Het dier als donor

Begin 2022 stonden er bijna 1300 mensen op de wachtlijst voor een donor-orgaan. Er is in Nederland al jaren een tekort aan donor-organen voor mensen die deze nodig hebben. In de toekomst is het misschien mogelijk om met organen uit dieren dit orgaantekort op te lossen. Dat zou op twee manieren kunnen: door het transplanteren van dierlijke organen naar mensen (xenotransplantatie) of door het in dieren laten groeien van organen bestaande uit menselijke cellen en deze naar mensen te transplanteren. Een dier met deels menselijke cellen wordt een dier-mens-chimeer genoemd. Op dit moment is xenotransplantatie in Nederland bij wet verboden. Dier-mens-chimeren zijn gereguleerd in de Embryowet, maar op een onduidelijke manier. Beide toepassingen zijn overigens nog niet ver genoeg ontwikkeld om te gebruiken in Nederland, maar in het buitenland wordt er al wel onderzoek naar gedaan. Xenotransplantatie kwam in het afgelopen half jaar tweemaal in het nieuws na experimentele, medische toepassing in de Verenigde Staten.

Het gebruiken van dieren als oplossing voor het tekort aan transplantatieorganen voor mensen heeft mogelijk verstrekkende maatschappelijke gevolgen. Voor mensen die wachten op een orgaan en voor de gezondheidszorg waar dieren een onderdeel van worden. Daarnaast zet de samenleving steeds grotere vraagtekens bij het gebruiken van dieren voor medisch-wetenschappelijk onderzoek, en het gebruiken van dieren ten nutte van de mens in het algemeen.

De vraag hoe we hier als samenleving mee om willen gaan is veelzijdig en raakt aan verschillende fundamentele waarden en belangen. Gezien de onduidelijkheden in de Nederlandse wet, en de mogelijk verstrekkende maatschappelijke gevolgen van het gebruiken van dieren voor orgaantransplantatie, is het van belang dat wordt onderzocht hoe verschillende Nederlanders hierover denken.

Het Rathenau Instituut en NEMO Kennislink organiseerden samen met verschillende organisaties een brede, maatschappelijke dialoog over het gebruik van dieren voor orgaantransplantatie naar mensen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – dat al in 2018 vroeg om onderzoek en dialoog om de wetgeving te kunnen verhelderen – financierde de maatschappelijk dialoog over dit onderwerp. In de dialogenreeks met de titel ‘Donordierdialoog’ stond de volgende vraag centraal: ‘Wat vinden deelnemers van het gebruiken van dieren om er organen voor mensen in te laten groeien?’.

Aanpak bij de ‘Donordierdialoog’

Tussen maart 2021 en februari 2022 vonden er zes focusgroepbijeenkomsten en elf dialogen plaats. We realiseren ons terdege dat de term donordier controversieel is: dieren zijn geen ‘donor’, ze kunnen geen toestemming geven. Maar deze term nodigt wel uit tot gesprek hierover. We spraken met mensen door heel Nederland met diverse achtergronden en expertises. Het ging onder andere om patiënten, artsen, (dier)ethici, varkenshouders, onderzoekers, scholieren, ouderen, deskundigen uit de transplantatieketen, (diergeneeskunde) studenten, leden van de Raad voor Dierenaangelegenheden en geïnteresseerde burgers. Door de verscheidenheid aan deelnemers haalden we een grote diversiteit aan perspectieven en overwegingen op. De resultaten geven een beeld van het brede scala aan zorgen, kansen en voorwaarden bij het gebruiken van dieren voor orgaantransplantatie.

In 2021 en begin 2022 voerden het Rathenau Instituut en NEMO Kennislink, in samenwerking met verschillende partijen, gesprekken door heel Nederland over het gebruiken van dieren voor orgaantransplantatie bij de mens. Doel van deze maatschappelijke dialoog was om inzicht te krijgen in vragen, zorgen en wensen van Nederlanders als het gaat om twee mogelijke toekomstige toepassingen voor het oplossen van het tekort aan donororganen: dier-mens-chimeren en xenotransplantatie.

De aanleiding voor de dialoog was de oproep van het ministerie van VWS om handvatten te geven voor het wegnemen van onduidelijkheden in de Embryowet en het beter reguleren van onderzoek met mens-diercombinaties (dier-mens-chimeren en mens-dier cybriden). Het ministerie sprak daarbij in eerste instantie de wens uit dat een te voeren maatschappelijke dialoog zou gaan over ‘kweken van menselijke organen in dieren’, omdat dit een concrete toepassing van dier-mens-chimeren is, die in theorie in de toekomst mogelijk zou zijn. In overleg met het ministerie werden cybriden¹ geen onderdeel van het gesprek, maar xenotransplantatie wel. Daarmee geven de resultaten ook richting aan eventuele verdere discussie over xenotransplantatie in de samenleving, alhoewel er vooralsnog geen initiatieven zijn om de wetgeving daaromtrent aan te passen.

In zes focusgroepen en elf dialogen gingen deelnemers geanimeerd en respectvol met elkaar in gesprek over een grote verscheidenheid aan kwesties. Ze wisselden hun overdenkingen uit en reageerden op elkaar in een proces van gezamenlijke meningsvorming.

Een breed scala aan perspectieven kwam aan bod. Onder andere omdat we deelnemers hadden uitgenodigd die vanuit verschillende invalshoeken naar ‘het dier als donor’ konden kijken, zoals (ervarings-)deskundigen uit de transplantatieketen (patiënten, artsen, transplantatiemedewerkers) en onderzoekers en groepen die in het dagelijks leven met dieren te maken hebben (veehouders, veeartsen, dierethici, proefdierdeskundigen, studenten diergeneeskunde). Ook de brede maatschappij is betrokken, door mensen te betrekken van verschillende opleidingen, achtergronden en afkomstig uit verschillende regio’s in Nederland.

Het tabblad 'conclusie' geeft eerst de algemene conclusies van de gesprekken en noemt dan de drie meest in het oog springende aandachtspunten die het Rathenau Instituut signaleert op basis van deze brede maatschappelijke dialoog. Het tabblad 'aanbevelingen' rondt vervolgens af met een aantal aanbevelingen van het instituut voor met name politici en beleidsmakers.

Bij de deelnemers riepen de gesprekken over het gebruiken van dieren voor orgaantransplantatie naar mensen veel verschillende emoties en gedachtes op. De relatie tussen mens en dier en de belangen van patiënten en dieren stonden centraal in de gesprekken. In deze gesprekken werd er weinig onderscheid gemaakt tussen de twee toepassingen die centraal stonden in de dialogen: xenotransplantatie en dier-mens-chimeren. Slechts in enkele gevallen kwam het voor dat een bepaalde kwestie, zorg of hoop zich specifiek toespitste op xenotransplantatie dan wel dier-mens-chimeren.

De meeste dialoogdeelnemers zijn niet op voorhand tegen het verder onderzoeken van de mogelijkheid om dieren te gebruiken voor het oplossen van het tekort aan donor-organen, als daarmee ernstig zieke patiënten sneller dan nu geholpen zouden zijn. Wel vinden ze dat wetenschappers tegelijkertijd moeten inzetten op ‘diervrije’ alternatieven om het orgaantekort op te lossen, zoals orgaanperfusie of organoïden². Die diervrije alternatieven voor het oplossen van het orgaantekort hebben de voorkeur van het overgrote deel van de deelnemers. Tegelijkertijd realiseerden zij zich dat ook voor deze diervrije toepassingen geldt dat het nog lang kan duren voordat ze werkelijkheid worden. Het gebruiken van dieren zien ze als een ‘tussenoplossing’.

Als dieren in de toekomst gebruikt worden voor orgaantransplantatie, dan vinden deelnemers het belangrijk dat er veel aandacht is voor de veiligheid (voorkomen van zoönose bijvoorbeeld) en voor het dierenwelzijn. Dieren waarvan een orgaan wordt gebruikt om naar een mens te transplanteren, moeten een zo goed mogelijk leven hebben. Ook vonden deelnemers het belangrijk dat deze technologie voor iedereen beschikbaar en betaalbaar is, dat de druk op de zorgkosten niet toeneemt, dat er keuzevrijheid blijft, en dat de gezondheidswinst voor de ontvanger van het orgaan duidelijk opweegt tegen de lasten voor het dier.

Sommige deelnemers sluiten het gebruik van dieren voor orgaantransplantatie naar de mens op voorhand uit. Een deel van hen vindt het in zijn geheel niet verdedigbaar om dieren voor menselijke doelen te gebruiken, en dus ook niet voor dit doel. Anderen wijzen onderzoek en toepassing bij voorbaat af omdat ze het samenvoegen van menselijke en dierlijke cellen onnatuurlijk vinden.

Aandachtspunten uit de dialogen

In de nabije en verre toekomst zal er politieke besluitvorming en verdere maatschappelijke discussie over donordieren plaatsvinden. Bijvoorbeeld rondom de derde evaluatie van de Embryowet waarbij de verdere regulatie van dier-mens-chimeren wordt besproken. Maar ook rondom de ontwikkelingen rond xenotransplantatie, die in het buitenland in volle gang zijn. Het is belangrijk om te weten hoe in Nederland over dit onderwerp wordt gedacht, zodat de verschillende perspectieven en overwegingen kunnen worden meegewogen in de verdere besluitvorming.

Het Rathenau Instituut geeft drie aandachtspunten gebaseerd op de zorgen en overwegingen die het meest ter sprake kwamen tijdens de dialogen. Hieronder staan per aandachtspunt belangrijke kwesties om te overwegen bij het (her)formuleren van (toekomstige) wetgeving en beleid.

1. Ethische overwegingen rond het gebruiken van dieren wegen zwaar
   Dierenwelzijn wordt belangrijk gevonden en is van grote invloed op de mate van acceptatie van zowel dier-mens-chimeren als xenotransplantatie. Wat mensen verstaan onder dierenwelzijn en hoe ze dat afwegen bij hun meningsvorming, verschilt tussen deelnemers. Sommige deelnemers vatten dierenwelzijn smal op: dieren moeten zo min mogelijk pijn ervaren en opgroeien in een fijne leefruimte. Andere deelnemers vatten het breder op, bijvoorbeeld dat dieren soorteigen gedrag moeten kunnen vertonen en dat dieren niet zomaar voor menselijke doeleinden gebruikt worden. De maatschappelijke wens om de keuzemogelijkheid te hebben van een ‘diervrij’ leven, qua voedsel, kleding en zorg speelt in deze gesprekken een belangrijke rol.
   
   Het gebruik van dieren voor orgaantransplantatie naar de mens, plaatst deelnemers voor een ingewikkelde afweging tussen de belangen van patiënten en dieren. De deelnemers die er in principe voor open stonden om dieren te gebruiken voor orgaantransplantatie naar de mens, gaven op allerlei manieren aan groot belang te hechten aan proportionaliteit. Ze vonden dat er een grote gezondheidswinst te behalen moet zijn voor mensen om het gebruik van dieren en de inbreuk op hun welzijn te kunnen accepteren. Het mag niet gebruikt worden om het leven van gezonde mensen te verlengen.
    
2. Strenge eisen voor veiligheid en regulering
   Deelnemers die in principe openstonden voor verdere ontwikkeling van orgaantransplantatie van dieren naar mensen, vonden dat enkel acceptabel als er strenge eisen worden gesteld aan veiligheid. Deelnemers zagen zowel het gebruiken van organen van dier-mens-chimeren als xenotransplantatie als riskanter dan transplantatie met menselijke donoren. Ook beschouwden ze de toepassingen en het onderzoek daarnaar als risicovoller dan mogelijke (nog te ontwikkelen) alternatieven zoals mechanische organen of organen gegroeid in een laboratorium. Wel was er vertrouwen bij deelnemers dat we in Nederland veiligheid kunnen waarborgen, mits we hier internationale afspraken over kunnen maken. Omdat sommige risico’s landsgrenzen overschrijden (zoals zoönose), vonden deelnemers dat regulering op internationaal niveau ontwikkeld én afgestemd moet worden. In het buitenland wordt er immers al onderzoek gedaan naar klinische toepassingen van xenotransplantatie.
    
3. Overwegingen bij eventuele inpassing in het zorgsysteem
   Deelnemers zagen het gebruik van het dier als bron voor organen als een suboptimale optie (of ‘tussenoplossing’) en hebben liever dat er alternatieven voor het donor-orgaantekort beschikbaar komen waarbij geen dieren gebruikt worden. Ze vonden het ook belangrijk om het huidige donorsysteem van mens naar mens te blijven waarborgen en stimuleren. Indien het mogelijk wordt om organen uit dieren te transplanteren naar mensen, zijn mensen immers mogelijk minder bereid om orgaandonor te zijn.
   
   Als het mogelijk wordt om dieren te gebruiken voor orgaantransplantatie, dan vinden deelnemers dat dit alleen mag gebeuren voor het behandelen van ernstig zieke patiënten, en niet voor het vervangen van organen van mensen met mildere gezondheidsproblemen. Ze vrezen dat er anders te veel druk op het zorgsysteem komt. Deelnemers verwachtten namelijk dat dieren gebruiken voor orgaantransplantatie naar de mens een dure aangelegenheid wordt, mochten we als maatschappij besluiten deze toepassingen verder te ontwikkelen. Deelnemers uitten zorgen over de nu al sterk oplopende zorgkosten, dure medicijnen en hoge zorgverzekeringpremies. Ze vragen zich af of we dit als maatschappij wel kunnen én willen betalen, en of gezonde mensen solidair blijven met mensen die ziek zijn als de zorgkosten steeds hoger worden. Deelnemers vinden het tot slot belangrijk dat deze toepassingen voor alle patiënten die het dringend nodig hebben toegankelijk zijn.

De aandachtspunten hierboven gebruikt het Rathenau Instituut voor het formuleren van aanbevelingen voor politici en beleidsmakers die werken aan wet- en regelgeving voor onderzoek, de medische praktijk of financiering van onderzoek en therapie-ontwikkeling. Deze gaan over verder donordieronderzoek en het nationaal en internationaal reguleren van de verdere ontwikkelingen op dit gebied.

• Verkrijg in Nederland verdere helderheid over nut en noodzaak van laboratoriumonderzoek met dier-mens-chimeren en de (ethische) grenzen die daaraan gesteld moeten worden.
  
  Onderzoek met dier-mens-chimeren hoeft niet gericht te zijn op de medische toepassing van het in dieren kweken van organen bestaande uit mensencellen. Laboratoriumonderzoek met dier-mens-chimeren kan mogelijk inzichten geven over ontwikkeling van menselijke organen of het ontstaan en behandelen van (orgaan)ziekten bij de mens. Dit levert misschien wel onderzoekmodellen voor de mens op die relevanter zijn dan de huidige diermodellen. In het licht van de ambitie van de overheid om proefdiervrij te willen innoveren, is het belangrijk om te weten wat onderzoek met dier-mens-chimeren betekent voor het totale gebruik van proefdieren.
  
  Onderzoekers in de focusgroepen uitten de zorg dat regulering van iPS-chimeren onder de Embryowet het onderzoek zou beperken. Dan zou een iPS-chimeer immers maar tot 14 dagen mogen ontwikkelen. Bij gesprekken met diverse groepen deelnemers (niet-onderzoekers) kwam de embryonale ontwikkeling van dier-mens-chimeren echter nauwelijks ter sprake. Deelnemers maakten zich voornamelijk zorgen over het welzijn van de geboren dier-mens-chimeer. Rond het inbrengen van menselijke iPS-cellen in een dierlijk embryo voor (laboratorium)onderzoek uitten de meeste deelnemers aan de maatschappelijke dialoog geen grote zorgen. Grenzen over hoe lang wetenschappers embryo’s van een dier-mens-chimeer mogen ontwikkelen kwamen niet of nauwelijks aan de orde, wat te verwachten was in een dialoog rond een duidelijke klinische toepassing.
  
  De ministeries van VWS en LNV zouden gezamenlijk gesprekken met experts en leken kunnen initiëren over nut en noodzaak van laboratoriumonderzoek met dier-mens-chimeren, de (ethische) grenzen daarvan en wat het betekent voor de gewenste afname van proefdiergebruik.
   
• Neem de volgende overwegingen van deelnemers mee bij het vaststellen van het financieringsbeleid voor onderzoek naar het oplossen van het tekort aan donororganen
   
  • Wanneer onderzoek naar ‘donordiertoepassingen’ gestimuleerd wordt, stimuleer parallel hieraan dan ook onderzoek naar diervrije alternatieven, zoals in het laboratorium gecreëerde organen. Stel financieringsbeleid op in het licht van nieuwe manieren van onderzoek doen, zoals al wordt gedaan binnen de Transitie Proefdiervrije Innovatie (Rathenau Instituut, 2020).
  • Waarborg omkeerbaarheid in de ontwikkelingen rondom ‘donordiertoepassingen’. Het is belangrijk om in de toekomst te kunnen blijven kiezen voor diervrije alternatieven in het licht van wetenschappelijke ontwikkelingen of veranderende maatschappelijke opvattingen.
  • Het bestaande donorsysteem moet blijvend gestimuleerd worden, zowel met onderzoek als met campagnes die het aanmelden bij het donorregister bevorderen.
     
• ​​​Laat bij toekomstige politieke besluitvorming of beleidsvorming duidelijk zien hoe de overwegingen die de deelnemers meegeven rond toepassing van ‘het dier als donor’ zijn meegewogen.
  
  De maatschappelijke dialoog laat zien dat er botsende waarden en belangen zijn, bijvoorbeeld als het gaat om de belangen van mensen en dieren, betaalbaarheid van de zorg en keuzen rond financiering van onderzoek. Het is belangrijk dat deze waarden en belangen zorgvuldig worden benoemd en worden afgewogen bij de motivatie achter (toekomstige) politieke keuzen.
   
• Blijf opvattingen over de relatie tussen mens en dier in de samenleving monitoren
  
  De bevindingen uit de dialoog zijn niet ‘onbeperkt houdbaar’. Hoe de mens zich verhoudt ten opzichte van dieren is dynamisch. Het is aannemelijk dat we in de toekomst anders kijken naar het gebruik van dieren dan nu, en dat de meningen en perspectieven hierover veranderen of verschuiven. Naarmate de wetenschap zich verder ontwikkelt wordt ook duidelijker óf en wanneer diervrije alternatieven (zoals organen uit het lab of mechanische organen) een realistisch alternatief zijn voor organen uit dieren.
  
  De uitkomsten van deze maatschappelijke dialoog zijn van groot belang voor de huidige debatten over beleid, wet- en regelgeving. Echter, toetsing bij burgers en experts uit de transplantatieketen en medische praktijk, inclusief partijen die adviseren over financiering van behandelingen, zal bij toekomstige ontwikkelingen steeds nodig zijn.

• Stimuleer integrale beleidsontwikkeling tussen de ministeries rond dit thema, met oog voor internationale ontwikkelingen.
  
  Een integrale, tussen verschillende ministeries afgestemde, visie op beleid is nodig over binnen welke wettelijke kaders dier-mens chimeren gereguleerd moeten worden. Politici staan voor de keuze of dier-mens-chimeren in de toekomst onder de Embryowet gereguleerd blijven of onder dier-specifieke wetten (zoals de Wet op Dierproeven)³. In het laatste geval zullen de regulering en verdere ontwikkeling van onderzoek met dier-mens-chimeren dan niet alleen voor het ministerie van VWS maar ook voor het ministerie van LNV van belang zijn. En ook het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW) moet betrokken worden, zodat de visie op onderzoeksbeleid hierop afgestemd kan worden.
  
  Het is ook belangrijk om onderzoek naar en de toepassing van dier-mens-chimeren en xenotransplantatie in het buitenland nauwlettend in de gaten te houden. Als het in het buitenland wordt toegestaan om een orgaan uit een dier naar een mens te transplanteren, dan zal in Nederland en de EU in ieder geval de discussie gevoerd moeten worden of deze toepassing wordt toegevoegd aan de Europees geregelde transplantatie- en onderzoeksketen. Idealiter worden gesprekken hierover nu al gevoerd.

Tot slot

Het is belangrijk om met elkaar in gesprek te blijven over orgaantransplantatie van dier naar mens, om nu en in de toekomst te bepalen of dit een waardevolle toepassing is. Met deze dialogen is een begin gemaakt met dit gesprek. De aanbevelingen kunnen helpen bij het richting geven aan verdere besluitvorming en dialoog.

¹ Cybriden spelen inmiddels geen belangrijke rol meer in het huidige wetenschappelijke onderzoek. Als initiatiefnemers van de dialoog hebben we daarom, in overleg met het ministerie van VWS en de samenwerkingspartners, besloten om cybriden niet mee te nemen als onderwerp van gesprek.

² Bij orgaanperfusie worden ongeschikte organen ‘opgeknapt’ en bij organoïden worden er ‘mini-orgaantjes ontwikkeld in een lab, zie KNAW 2019.

³ In de derde evaluatie van de Embryowet wordt gesuggereerd dat dier-mens-chimeren niet opgenomen moeten worden onder de Embryowet, omdat het gaat om een dier met een zeer beperkte bijdrage van menselijke cellen. Als het dier uit evenveel menselijke als dierlijke cellen zou bestaan, dan zou het extra beschermwaardigheid nodig hebben, wat niet het geval is bij dier-mens-chimeren of dieren die worden ontwikkeld voor xenotransplantatie.

Rond de uitreiking van het rapport Het dier als donor organiseerde het Rathenau Instituut samen met Nemo Kennislink een bijeenkomst in Utrecht. Tijdens deze bijeenkomst op 23 mei 2022 werden de belangrijkste resultaten en conclusies toegelicht. Het ministerie van VWS gaf een eerste reactie. Benieuwd? Bekijk de opnames hier: