De genen waar het om gaat

De eerste gentherapieën zijn op de markt: medische behandelingen waarbij het genetisch materiaal in lichaamscellen van patiënten wordt aangepast. De komende jaren zullen naar verwachting veel nieuwe gentherapieën volgen voor een breed scala aan aandoeningen. Van spierziekten, blindheid en bloedziekten tot verschillende soorten kanker en infectieziekten. De verwachting is dat gentherapieën de geneeskunde radicaal zullen veranderen. In theorie is namelijk slechts één enkele behandeling nodig om de onderliggende oorzaak van een ziekte rechtstreeks aan te pakken. Dit maakt gentherapie tot een potentiële gamechanger in de medische zorg.

Onderzoek naar gentherapie, en naar regeneratieve geneeskunde in brede zin, staat op de Nederlandse politieke agenda. De overheid zet in op het versnellen van gentherapie-ontwikkeling en op het creëren van een gunstig vestigingsklimaat voor biotechbedrijven en de farmaceutische industrie in Nederland. De komst van het Europees Geneesmiddelen Agentschap (European Medicines Agency, EMA) naar Amsterdam in 2019 wordt gezien als een enorme kans voor Nederland om zich te ontwikkelen tot een ecosysteem voor onderzoek en innovatie op het gebied van Life Sciences & Health (LSH) waaronder ook gentherapie. Met het huidige innovatiebeleid wil de overheid gentherapie sneller bij de patiënt brengen (het gezondheidsdoel), een reductie in gezondheidskosten realiseren (het gezondheidszorgdoel) en het vestigingsklimaat verbeteren om bedrijven aan te trekken en zo de economie te stimuleren (het economisch doel).

Elke nieuwe technologie met de potentie van radicale vernieuwing zorgt voor onzekerheid, zo ook gentherapie. Er is bijvoorbeeld nog geen accuraat beeld van de langetermijnwerkzaamheid en veiligheid van gentherapieën die op de markt zijn. Ook zijn er nog vele technische uitdagingen, zowel bij de gentechnieken zelf als bij de technologie die de gentherapie in de cel moet brengen (de vector). Daarnaast is de prijs van gentherapie hoger dan die van elke andere therapeutische behandeling op de markt.

Gezien de snelle technologische ontwikkelingen, de groei aan klinische studies, de hoge verwachtingen van patiënten en de enorme investeringen van de overheid en bedrijven, is het belangrijk om na te denken hoe het overheidsbeleid een maatschappelijk verantwoorde gentherapie-ontwikkeling kan stimuleren, en hoe deze nieuwe therapie kan worden ingebed in de gezondheidszorg.

Eerder onderzoek van onder meer het Rathenau Instituut heeft laten zien dat bij maatschappelijk verantwoorde technologische vernieuwing maatschappelijke doelen centraal dienen te staan. Ook moet er vroeg in het onderzoeks- en ontwikkelproces aandacht zijn voor niet alleen de technische en economische uitdagingen maar ook voor juridische, organisatorische en sociaal-culturele aspecten. Om te anticiperen op deze wisselwerking met de maatschappelijke omgeving moeten belangen en perspectieven van alle relevante stakeholders uit de samenleving, zoals patiënten, wetenschappers, bedrijven en burgers, tijdig worden betrokken. Bij de ontwikkeling van medische behandelingen ontbreekt nog te vaak een analyse van deze maatschappelijke omgeving. In het geval van gentherapie vraagt dit om een begrip van de vele factoren die invloed hebben op hoe gentherapie wordt ontwikkeld en in de samenleving kan worden benut, en een begrip van hoe deze factoren elkaar beïnvloeden.

Doel en aanpak

Het doel van deze verkenning is inzicht krijgen in een aantal uitdagingen die een verantwoorde ontwikkeling en inbedding van gentherapie bemoeilijken. Hierbij staan de hoge kosten en de lagere bewijslast van de werkzaamheid ten opzichte van traditionele medicijnen voor het op de markt komen van gentherapieën centraal. Maar ook een mogelijk bijkomstige verdringing van andere zorg is een uitdaging die gepaard gaat met inbedding van dure gentherapieën in ons gezondheidssysteem. Met deze verkenning willen we het maatschappelijke en politieke debat over gentherapie informeren en inzicht geven over een aantal  factoren die een rol spelen bij een maatschappelijke verantwoorde ontwikkeling en implementatie van gentherapie. Deze verkenning is niet bedoeld om een uitputtend overzicht van factoren te geven.

Allereerst analyseren we het huidige innovatiebeleid van de overheid rond gentherapie en geneesmiddelenontwikkeling. Daarnaast analyseren we de maatschappelijke omgeving, waaronder regelgeving en afspraken in het huidige wetenschapssysteem en het prijsstelsel in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.

Inzichten uit deze verkenning

De verwachtingen van gentherapie zijn enorm hoog. Er zijn tot nu toe ook al resultaten geboekt. Zo rapporteerden onderzoekers eind 2022 bijvoorbeeld dat ze tien kinderen hadden geholpen die leden aan een zeldzame vorm van SCID (severe combined immunodeficiency syndrome), ook wel bekend als ‘bubbelkinderen’. De gebruikte gentherapie herstelde hun immuunsysteem. Tegelijkertijd geven de onderzoekers aan dat grotere en langdurige studies nodig zijn om de veiligheid en werkzaamheid verder te kunnen beoordelen.

Veel gentherapieën bevinden zich in de (pre)klinische fase, waar wetenschappers de werkzaamheid en de bijwerkingen onderzoeken bij proefpersonen. Vooralsnog is de techniek risicovol, en wetenschappers staan voor een aantal technische uitdagingen. Ook is er onduidelijkheid rondom de veiligheid en werkzaamheid van gentherapieën die al marktgoedkeuring hebben gekregen. En er is onzekerheid of dure gentherapieën straks allemaal vergoed (kunnen) worden. Bovendien geeft marktoegang en vergoeding in het basispakket geen garanties voor toekomstige patiënten, aangezien gentherapieën commercieel kunnen falen.

Gentherapie-onderzoek is een miljardenindustrie en grote farmaceutische bedrijven en de Nederlandse overheid investeren in een ondernemings- en vestigingsklimaat waarin het bevorderlijk is om gentherapieën te ontwikkelen. De overheid doet dit door middel van technologie-gedreven onderzoeks- en innovatiebeleid en de modernisering van regelgeving voor (klinisch) onderzoek. Deze zouden de voorwaarden creëren om medische producten in Nederland te laten ontwikkelen, valideren, opschalen, en introduceren door bedrijven die ze vervolgens wereldwijd exporteren. De aanname is dat de Nederlandse overheid investeringen in deze sector terugverdient door onder andere economische groei, buitenlandse investeringen en het creëren van banen.

Economisch doel

We staan stil bij de aanname dat de investeringen in onderzoek en innovatie van de Nederlandse overheid zullen bijdragen aan economische groei in Nederland. Op basis van de beperkte hoeveelheid gegevens is het lastig gebleken om het beleid hierop de evalueren. Het is van belang dat er een evaluatie kan plaatsvinden van de effectiviteit van investeringen in gentherapie op R&D-productiviteit en economische groei. Dit kan alleen als er meer transparantie komt in het totale bedrag aan publieke financiering van geneesmiddelenontwikkeling in Nederland en er een eenduidig beeld ontstaat van de Life Sciences & Health sector.

Het Rathenau Instituut signaleert bovendien dat het huidige innovatiebeleid in de Life Science & Health sector voornamelijk gecentreerd is rondom economische belangen. Het ministerie van Economische Zaken kijkt naar de LSH-sector als een economische sector met exportkansen. Ondanks dat het innovatiebeleid in toenemende mate gericht is op het bijdragen aan het oplossen van maatschappelijke uitdagingen, staat in de praktijk het verdienvermogen en het wegnemen van belemmeringen in de werking van het innovatiesysteem nog steeds centraal. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beschouwt de LSH-sector als leverancier van betere en meer betaalbare zorg. En hoewel de vooronderstelling van het economisch-gefocuste beleid is dat het tevens zal leiden tot een verbetering van genezingskansen en verbetering van kwaliteit van leven van diverse groepen patiënten én dat de kosten van de zorg zullen dalen, is dit nog maar de vraag. De doelen hoeven niet in elkaars verlengde te liggen. We stellen dat gentherapie in een breder perspectief dient te worden beschouwd om naast het economische doel ook het gezondheidsdoel (therapie sneller bij de patiënt) en gezondheidszorgdoel (betaalbare zorg) te dienen.

Betaalbare zorg

In het maatschappelijke en politieke debat is er aandacht voor de hoge kosten van gentherapieën. Dure geneesmiddelen maken een steeds groter deel uit van de kosten in de gezondheidszorg, die sterk oplopen door een vergrijzende bevolking. Met de komst van vele nieuwe gentherapieën –  juist ook voor ziekten als kanker en neurodegeneratieve ziekten – zal de betaalbaarheid hiervan een uitdaging zijn. De farmaceutische industrie stelt dat de hoge kosten van gentherapieën gerechtvaardigd zijn, maar wil tegelijkertijd geen transparantie geven over de kostenopbouw die deze rechtvaardiging zou kunnen onderbouwen. Maatschappelijke organisaties concluderen dat deze hoge kosten niet gerechtvaardigd zijn, aangezien het weesgeneesmiddelenbeleid al allerlei (prijs)voordeel biedt en gentherapieën vaak gedeeltelijk zijn ontwikkeld door academische centra. Bovendien blijkt dat de winst van grote farmaceutische bedrijven voornamelijk gaat naar aandeelhouders, stock buybacks en marketing, en dus niet naar investeringen in R&D.

Er zijn ideeën over hoe de kosten kunnen worden verlaagd of hoe de hoge kosten toch maatschappelijk gedragen kunnen worden. We laten zien dat er oplossingen zijn aan de voorkant en aan het einde van de ontwikkelingsketen. We concluderen dat oplossingen aan de voorkant effectiever zullen zijn, omdat op deze manier de overheid een gelijkwaardigere positie krijgt ten opzichte van de farmaceutische industrie.

Om een betere prijsstelling te realiseren, lijkt het verstandig dat de overheid inzet op het stellen van voorwaarden bij publieke investeringen in geneesmiddelenontwikkeling. Hiervoor kan de leidraad Maatschappelijk Verantwoord Licentiëren (MVL-toolkit) worden ingezet, maar dit zal alleen het gewenste effect opleveren als deze aangescherpt wordt. Ook kan de overheid scherpere voorwaarden stellen bij opname van gentherapieën in het basispakket, zoals het opstellen van betalingsregelingen en fase IV-onderzoek, waarbij de werkzaamheid van een gentherapie in de praktijk wordt geëvalueerd in termen van een verbetering van kwaliteit van leven van de patiënt, of levensverlenging. En dus niet enkel evaluatie op surrogaat eindpunten (bijvoorbeeld stagnatie of reductie van tumorgroei). Want in dat laatse geval blijft het mogelijk dat de maatschappij mee blijft betalen aan dure gentherapieën die niet noodzakelijk het leven van patiënten verbeteren.

Gezondheidsdoel

We bespreken of het huidige innovatiebeleid ervoor gaat zorgen dat gentherapie sneller bij de patiënt komt (het gezondheidsdoel van het innovatiebeleid). We concluderen dat er een kans is dat het huidige innovatiebeleid er maar beperkt in zal slagen om onderzoek naar en ontwikkeling van gentherapie voor zeldzame genetische aandoeningen te stimuleren. Mogelijk gaat een (groot) deel van het geld naar kansrijke en daarom ‘crowded areas’. Dat zijn aandoeningen die voor fabrikanten commercieel aantrekkelijk zijn, en waar al vele therapieën voor ontwikkeld worden of op de markt voor zijn.

Ook bespreken we kort andere manieren waarop je beleid zou kunnen inzetten om gentherapie sneller bij de patienten te brengen. Het gaat bijvoorbeeld om inzet op het verbeteren van de kwaliteit van onderzoeksresultaten (zowel preklinisch als klinisch onderzoek) en het wegnemen van de (bekende) onvolkomenheden in ons wetenschapssysteem. Te denken valt aan consequent rapporteren van onderzoeksresultaten (ook negatieve studies), meer replicatieonderzoek en vernieuwing van preklinische onderzoeksmodellen. Hoewel deze extra wetenschappelijke rigiditeit haaks lijkt te staan op innovatiesnelheid, kan het uiteindelijk leiden tot minder verspilling van onderzoeksmiddelen en tijd, en meer voortbouwing op elkaars kennis, en daarmee versnelling in innovatie. Daarnaast kan een inzet op uitgebreider fase-IV-onderzoek tot een beter beeld leiden van de werkzaamheid en risiso’s voor het gebruik van gentherapieën. Ook dit komt patiënten ten goede.

Proefpersonen

In een toekomst waarin gentherapie-ontwikkeling in toenemende mate in Nederland zal plaatsvinden, spelen proefpersonen een belangrijke rol. Gezien de risico’s die de proefpersonen lopen én de relatief kleine kans op therapeutische winst in fase I- onderzoeken, is het van belang dat de overheid, bedrijven en de medische sector hierbij stilstaan. Ondanks dat er wetten zijn om proefpersonen te beschermen, vinden er (nog steeds) klinische studies plaats die geen robuuste nieuwe medische kennis opleveren, bijvoorbeeld omdat ze niet goed zijn opgezet of omdat de resultaten niet zijn gepubliceerd. Nederland zou zich kunnen inzetten om dit te voorkomen. Als Nederland een gunstig economisch klimaat voor gentherapie-onderzoek creërt, is het belangrijk dat het ook duidelijk de belangen van de proefpersoon in het vizier heeft.

Conclusies en aanbevelingen

Gebaseerd op de bevindingen en de aanbevelingen uit de verschillende hoofdstukken, hebben we onderstaande overkoepelende aanbevelingen geformuleerd. 

Ontwikkel een nieuwe beleidstheorie voor het innovatiebeleid en stel voorwaarden aan publieke financiering van gentherapie-onderzoek

De beleidstheorie voor het innovatiebeleid voor economische doelen is anders dan de beleidstheorie voor innovatiebeleid voor het vergroten van de gezondheid of verlagen van de kosten van de gezondheidszorg. Het bedrijfsleven financieel ondersteunen om te innoveren is namelijk niet per se de meest efficiënte of effectieve manier om gezondheids(zorg)doelen te realiseren. De uitdaging is om deze beleidstheorieën op een betere manier met elkaar te combineren.

Maak daarom als overheid een duidelijke beleidstheorie voor het innovatiebeleid waarin de verhouding tussen economische doelen en gezondheids(zorg)doelen beter wordt uitgewerkt. De overheid kan sturen opdat bedrijven een grotere maatschappelijke bijdrage gaan leveren. In een recent rapport betoogt de WRR dat het bedrijfsleven veel potentieel heeft om problemen op te lossen, maar dat overheidsbeleid vaak de verkeerde prikkels geeft.

Financiële investeringen in bedrijven vanuit economisch perspectief zijn niet noodzakelijk ook optimale investeringen om de gezondheid van burgers of patiënten met een erfelijke aandoening te verbeteren. Bovendien is (nog) niet duidelijk of de huidige toename in financiële investeringen inderdaad gaat leiden tot economische groei of groei in R&D-productiviteit.

Zorg snel voor een oplossing voor de hoge prijzen van gentherapieën

Met een vergrijzende bevolking en een toenemend aantal gentherapieën en andere innovatieve therapieën, zal de zorg steeds meer onder druk komen te staan vanwege de hoge kosten van deze behandelingen. Daarom raadt het Rathenau Instituut de overheid aan om voortgang te maken met haar intentie om de prijs van dure weesgeneesmiddelen omlaag te brengen. Ondanks dat vele ministers van VWS in voorgaande kabinetten zich hebben ingezet voor een daling van de hoge medicijnprijzen, zijn de prijzen de afgelopen decennia gestegen. Serieus werk maken van een daling van de prijzen voor gentherapieën zal onvermijdelijk frictie met (grote) farmaceutische bedrijven met zich mee brengen. Daarom is het van belang dat de minister van VWS Europese collega’s erbij betrekt, want Nederland kan dit niet alleen. De samenleving is erbij gebaat als Europese lidstaten samen voorwaarden stellen aan het vergoeden van gentherapieën, waaronder prijsvoorwaarden.

Het is belangrijk dat de politiek bewuste keuzes maakt over welke zorg in het basispakket wordt opgenomen. Anders ligt het gevaar op de loer dat deze keuzes ad hoc worden genomen of worden overgelaten aan veldpartijen. Dat kan leiden tot het verzekeren van de geneesmiddelen waarvan de lobby het grootst is, wat weer tot gevolg kan hebben dat gekort wordt op preventie en revalidatie, ten behoeve van dure, innovatieve geneesmiddelen. Bij deze politieke keuzes over welke zorg vergoed wordt, is het aanbevolen dat de maatschappij betrokken wordt.  

Verlies de rol en kwetsbaarheid van de proefpersoon niet uit het oog

De overheid zet in op een innovatiestrategie waarbij proefpersonen een belangrijke rol hebben, maar deze rol wordt bijna nooit expliciet genoemd in het maatschappelijk en politiek debat over gentherapie(-onderzoek). Als Nederland klinisch onderzoek naar gentherapie en andere geavanceerde therapieën wil stimuleren, dan dienen ook de belangen van de proefpersoon meegewogen te worden. Het is van belang dat de overheid, bedrijven, wetenschappers en de medische sector stilstaan bij het feit dat proefpersonen hoge risico’s kunnen lopen, dat de proefpersonen zelf een relatief kleine kans op genezing hebben, én dat klinische studies vaak nog relatief weinig directe waarde hebben voor toekomstige patiënten.

Tot slot

In deze verkenning hebben we een aantal belangrijke uitdagingen belicht die spelen bij de ontwikkeling en inbedding van gentherapie in ons zorgstelsel. Het aanpakken van deze uitdagingen is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat we gentherapieën op een maatschappelijk verantwoorde manier ontwikkelen: betaalbaar, werkzaam, met oog voor proefpersonen, patiënten en het publieke belang. We hopen dat dit rapport zal bijdragen tot een verbreding van zowel het politieke als maatschappelijke debat.