Gezondheid: grenzen aan de eigen regie

De zorg in Nederland behoort tot de beste, maar ook duurste in Europa. Voor het nieuwe kabinet is het met 80,5 miljard (28% van de uitgaven) in de Miljoenennota 2018 de grootste uitgavenpost. In het regeerakkoord wordt gesteld dat hervormingen niet nodig zijn, wel verbeteringen. Naast een investering van twee miljard in de ouderenzorg is er sprake van ‘maatregelen en geld voor preventie en gezondheidsbevordering, innovatie, en meer aandacht voor de kwaliteit van leven.’ De afgelopen jaren stond daarbij, ook in de gezondheidszorg, de zelfredzaamheid van de burger voorop.

Het Rathenau Instituut vraagt aandacht voor het feit dat niet elke burger even zelfredzaam is en in staat proactief het goede te doen. Bezinning op de grenzen aan de eigen regie over gezondheid is daarom op zijn plaats, zowel voor burgers als beleidsmakers.

Het Rathenau Instituut plaatste het brede gezondheidsbegrip op zijn onderzoeksagenda, omdat dit begrip belangrijk wordt bij de toekenning en sturing van onderzoek, bijvoorbeeld via de Topsectoren en ZonMw. Ook digitalisering van de zorg maakt eigen regie mogelijk, maar roept haar eigen vragen op voor individuele gezondheid en volksgezondheid. Jacqueline Pot onderzocht dit begrip en de betekenis hiervan vanuit een detachering vanuit het RIVM. Ook voor de RIVM Volksgezondheid Toekomstverkenning is dit onderwerp belangrijk. Hierin worden veelbelovende ontwikkelingen voor de (volks)gezondheid in de toekomst beschreven.

Anders denken over gezondheid

We zijn door de jaren heen anders gaan denken over gezondheid. De wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts het ontbreken van ziekte of gebrek’. Heel idealistisch, aldus arts-onderzoeker Machteld Huber, ‘maar praktisch bijzonder onhandig, want het doel – compleet welbevinden – is haast onbereikbaar. Bovendien stimuleert deze definitie onbedoeld de medicalisering van de zorg.’ In 2009 organiseerden twee Nederlandse adviesorganen ZonMw en de Gezondheidsraad op initiatief van Huber een conferentie. Met 38 internationale deskundigen werd er gediscussieerd over de WHO-definitie van gezondheid. Het leidde tot de formulering van een nieuw concept van gezondheid, waarbinnen ‘eigen regie’ en ‘veerkracht’ centraal staan. Binnen dit concept wordt gezondheid omschreven als: ‘Het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.’ Het begrip is intussen omarmd door  allerlei organisaties. Er is in Nederland waarschijnlijk geen gemeente, zorginstelling of zorgonderwijs-instantie die niet van het concept, samengevat in de term ‘positieve gezondheid’, heeft gehoord. Het concept past wonderwel goed bij de huidige tijdgeest. Het lijkt of het gezondheidsbewustzijn groter is dan ooit. We leven gemiddeld genomen langer en dat willen we het liefst in goede gezondheid doen. Alleen lukt dit niet altijd en het is nog maar de vraag in hoeverre we dat zelf in de hand hebben. Ook omdát we langer leven hebben we steeds meer chronische ziektes.

Meer gezondheid, minder kosten

Deze kabinetsperiode is er 170 miljoen euro beschikbaar voor preventie en gezondheidsbevordering. Op het totale zorgbudget is het misschien niet veel, maar het is zeker niet weinig. Het doel is dat het na verloop van tijd meer gezondheidswinst oplevert en dat het uiteindelijk minder geld kost. Vorig jaar werd al bijna 22 miljoen euro extra uitgetrokken voor het Nationaal Programma Preventie. Het extra geld (14,4 miljoen euro) ging onder meer naar preventiecoalities voor gemeenten en zorgverzekeraars die samen problemen proberen te voorkomen bij risicogroepen in de wijk. Er was speciale aandacht voor problemen bij bijvoorbeeld kinderen met overgewicht, kwetsbare ouderen of mensen met een verhoogd risico op depressie. Daarnaast was er 7,5 miljoen euro voor het programma ‘Alles is gezondheid’. Dat programma werd opgestart door zes ministeries, gemeenten, bedrijven en een groot aantal maatschappelijke organisaties. Het biedt organisaties de gelegenheid zelf aan de slag te gaan met de gezondheid van bijvoorbeeld werknemers, mensen in de wijk, school of sport. Het programma loopt nu ruim drie jaar en het enthousiasme er voor lijkt nog onverminderd groot. De website vermeldt dat meer dan 2100 organisaties meewerken aan een gezonder Nederland en dat iedereen zich kan melden. Deelnemers kunnen ook een eed ondertekenen, waarin staat wat zij concreet gaan bijdragen aan een gezondere bevolking. Zo investeert een alliantie in voorlichting, kennisontwikkeling, acties, campagnes, beleidsbeïnvloeding en onderzoek om een rookvrij Nederland te bewerkstelligen, waarin niet-roken de norm is, met als doel dat Nederlanders zo lang mogelijk fit en gezond blijven (‘bescherming’). De stad Groningen was eind juli in het nieuws omdat scholen, kinderopvang en sportclubs samen hun stad als eerste van Nederland rookvrij willen maken. Er mag niet meer worden gerookt op ligweides bij zwembaden, in rijen van pretparken en op sommige terrassen.

Meer regie op het eigen leven

Eigen verantwoordelijkheid en eigen kracht van mensen is inmiddels overheidsbeleid. In de nota Gezondheidsbeleid 2016-2019 geeft het kabinet zijn activiteiten aan en verwacht tegelijkertijd dat ook anderen investeren in de gezondheid van onze bevolking. De lokale overheid is daarbij een belangrijke partner. Het gemeentelijk volksgezondheidsbeleid is toegesneden op de lokale behoeften en mogelijkheden. Daarnaast worden ook burgers, bedrijven en maatschappelijke organisaties aangesproken, want “gezondheid is een verantwoordelijkheid van ons allemaal” aldus desbetreffende nota. Verder staat in deze nota te lezen: “Gezondheid wordt steeds vaker breed en positief opgevat, zodat de focus minder ligt op de afwezigheid van ziekten en aandoeningen en meer op de mogelijkheden die mensen hebben om met ziekten, beperkingen en tegenslagen om te gaan. Het kabinet steunt deze gedachte en ziet gezondheid niet alleen als een doel op zich, maar ook als een middel om andere doelen te kunnen bereiken, zoals: ‘meer regie op het eigen leven’, ‘kwaliteit van leven’, ‘mee kunnen doen in de maatschappij’ en ‘het gebruik maken van sociale netwerken’. Dit verbindt het gezondheidsbeleid met de doelstellingen in het sociale domein: participatie, zelfregie en zelfredzaamheid.” 

Ook de commercie springt in op het concept van eigen regie over je gezondheid. Een installatiebureau laat op de website van ‘Alles is gezondheid’ weten installatietechnische oplossingen aan te dragen (zoals aangepast sanitair en slimme thuistechnologie), zodat ouderen en mensen met beperkingen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Er wordt klaarblijkelijk geld verdiend aan gezondheid. Naast talloze producten die ons gezond moeten houden of maken krijgen we ook innovatieve middelen aangereikt die ons kunnen helpen om gezond te leven. Denk bijvoorbeeld aan de stappenteller op de smartphone, het aanbod van apps die gewicht, beweging en voedselinname in de gaten helpen houden of ‘super foods’ in winkels. Aan diverse voedingsmiddelen en drankjes worden heilzame eigenschappen toegekend, aannames die op twijfelachtige studies zijn gebaseerd.

Maar meer eigen regie heeft ook keerzijden

Van ieder van ons wordt verlangd een transitie te maken van een passieve consument van zorg naar een actieve burger op zoek naar gezondheid en naar kansen om mee te doen in de samenleving. Maar is dat realistisch?  Wij zijn als mensen niet altijd even rationeel. De samenleving heeft onrealistische verwachtingen en idealen, bijvoorbeeld dat we het hele leven gelijkmatig kunnen functioneren of dat het leven maakbaar is, schrijft de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving in een recent verschenen adviesrapport. Als niet aan onze idealen en verwachtingen kan worden voldaan, zoeken we vaak medische oplossingen. Dat is lang niet altijd de beste optie. Een diagnose leidt potentieel tot de belofte van een behandeling, maar kan ook beperkend en stigmatiserend zijn. Hoe kunnen we ons staande houden in een samenleving waarin veel zelfredzaamheid wordt verwacht? De Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) heeft die vraag onderzocht. Ons denkvermogen is daarbij van groot belang. Burgers moeten informatie kunnen verzamelen, deze kunnen begrijpen en op waarde kunnen schatten. Er zitten grenzen aan die vermogens en daarenboven leidt weten niet automatisch tot handelen. ‘Doen vermogen’ is volgens de WRR minstens zo belangrijk. Mensen moeten de situatie kunnen overzien, doelen kunnen stellen, een plan kunnen maken, daadwerkelijk in actie komen, volhouden en met tegenslag kunnen omgaan. Ook de ombudsman stelde recent vraagtekens bij de zelfredzaamheid van grote groepen burgers en in sommige situaties van ons allemaal, ongeacht opleiding of goede wil.

Eigen regie over gezondheid is zeker niet gemakkelijk

Gezondheid en ziekte is typisch zo’n domein waar mensen niet altijd even goed eigen regie kunnen houden. Vele factoren zijn van invloed op onze gezondheid en de verschillen tussen mensen onderling zijn groot. Niet iedereen weet zich even goed te redden als het gaat om gezondheid en we lopen het risico dat de commercie ermee aan de haal gaat. Steeds meer partijen begeven zich op de gezondheidsmarkt. Niet alleen om goed te doen, maar ook om geld te verdienen.  Het Rathenau Instituut onderzocht dit al in het kader van de ‘meetbare mens’ in relatie tot digitalisering van de zorg. Voor de overheid is het een uitdaging goed zicht te houden op de kracht van de invloeden waar mensen aan worden blootgesteld en de volksgezondheid zoveel mogelijk te bewaken en te bevorderen. Eigen regie over gezondheid betekent ook dat problemen meer bij ons als individu worden gelegd. Daar moeten we mee leren omgaan. De overheid heeft een verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid, maar wij als individu hebben ook onze verantwoordelijkheden. Dat willen we meestal ook, maar kunnen we niet altijd.

Het digitale, medische en commerciële domein raken steeds meer vervlochten

Als gezondheidswetenschapper, verbonden aan het RIVM, tevens werkend aan de Volksgezondheid Toekomstverkenning, was Jacqueline Pot het afgelopen halfjaar bij het Rathenau Instituut gedetacheerd om onderzoek te doen naar het zogenoemde ‘brede gezondheidsbegrip’ en ‘digitale gezondheidsgegevens’. Het Rathenau Instituut concludeert op basis van onderzoek dat onze slimme digitale omgeving ons ook steeds vaker stuurt. Bovendien lopen het medische en niet-medische domein steeds meer in elkaar over. Grenzen vervagen en gezondheid lijkt overal te zijn. Net als commercie. Eigen regie kent zijn grenzen en het is belangrijk dat zelfredzaamheid en het concept van brede gezondheid niet net zo ideologisch worden ingezet zoals de definitie van de wereld gezondheidsorganisatie, die van ons passieve, zorgconsumerende zieken maakte.